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8/9/10 Oct/Okt 2010

Affiche 2010


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Formulaire d'engagement | A retourner avant le 17/09/2010

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24ème SUPERBIKER - 8-9-10/10/2010

PLUS DE PLACE DANS LA CATEGORIE "SUPERMOTO"

Engagement:

Licenciés Supermoto: 160€
Licenciés "une manifestation" (avec certificat médical d'aptitude): Belges 210€ /
Etrangers (avec rapatriement) 220€

En cas de licence d'un jour, si déjà membre d'un club FMWB-VMBB: -10€
Si inscription tardive (après le 17/09/2010): +50€


A verser sur le compte IBAN BE45 0354 0723 0289 - BIC GEBABEBB (BNP Paribas Fortis, rue Albert 1er, 5640 Mettet)
du RUMESM Asbl avec la mention "24ème Superbiker + nom & prénom du pilote"


Nom
Prénom
Nationalité
Téléphone
Fax
E-mail
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Team
Classe

Quad
Supermoto (complet)
Prestige Supermoto
Starbiker

Véhicule

Marque Cylindrée
N° transpondeur  
Licence d'un jour

N° de licence FMB
Autre fédération Licence n°
Type (SM, vitesse, MX, Enduro...)
Certificat medical



 
  Je declare avoir pris connaissance du reglement de l'epreuve et m'y soumettre
 

 

 

   
 
___________________________________
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